Pieczęć wystawcy					

						………………………………………………..						………………………………………………..
						………………………………………………..
						…...  - ……..     … ………………………
      (odbiorca)

NOTA KSIĘGOWA Nr……………….. z dnia ……………..…………20…… r.

oryginał / kopia 
Prosimy o zgodne z nami zaksięgowanie następujących pozycji:
Obciążyliśmy	TREŚĆ	Uznaliśmy	
	
Obciążamy Was kwotą …………………………….
Słownie: ………………………………………………...
………………………………………………...…złotych
tytułem: ………………………………………………………….
……………………………………………………….....

Ww. kwotę prosimy przekazać na konto:

………………………………………………………….

Załączników:
szt.: ……

            ………… ……………………………		          	………………………………
            (podpis i pieczątka Głównego Księgowego)       	                (podpis i pieczątka Dyrektora)