Oświadczenie o formie odbioru stypendium

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

Adres zamieszkania

Seria i numer dowodu osobistego

PESEL

Odbiorę osobiście w kasie

………………………………………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE

REZYGNUJĘ Z KWOTY …………., WYNIKAJĄCEJ Z RÓŻNICY POMIĘDZY PRZYZNANYM STYPENDIUM SZKOLNYM A WARTOŚCIĄ PONIESIONYCH WYDATKÓW ZGODNĄ Z PRZEDSTAWIONYMI RACHUNKAMI I FAKTURAMI.

…………..……………
CZYTELNY PODPIS